廣州醫(yī)保門診報銷新政本月實施

　　人均每月300元報銷 醫(yī)院要貼180元？

　　“按8月1日開始實施的《廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法》，醫(yī)保門診全面實行每月300元報銷制度，由醫(yī)院墊付的門診統(tǒng)籌金年度結(jié)算預(yù)計將出現(xiàn)巨大的空洞。最近，大小醫(yī)院負(fù)責(zé)人緊急召集開會，處方金額一限再限，大家都在商量解決辦法?！睆V州某大型醫(yī)院門診辦公室負(fù)責(zé)人楊華(化名)為最近火爆的醫(yī)保門診憂心忡忡。因為門診量越大，就意味著年度結(jié)算時醫(yī)院要補的“窟窿”越大。

　　　　掛靠參保人數(shù)越多醫(yī)院補貼越多？

　　從8月起，廣州醫(yī)保門診看病，每月最高報銷300元，其中享受人群包括居民醫(yī)保、職工醫(yī)保和外來工醫(yī)保，實現(xiàn)全覆蓋。然而，醫(yī)保門診大閘一開，門診量激增，“多支少收”令一眾醫(yī)院為當(dāng)前巨大的報銷記賬傷透腦筋。楊華稱，目前醫(yī)保醫(yī)療網(wǎng)點與醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)保統(tǒng)籌金結(jié)算多用“人頭費”：“居民醫(yī)保門診每人每年120元，職工醫(yī)保門診每人每年600元。超出部分由醫(yī)院自負(fù)?！比欢聢箐N方案一出來，各大醫(yī)院排長隊開藥的場面越來越火爆，令醫(yī)院墊付的黑洞越來越大。

　　日前，廣州市勞動保障局有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，“參保人按規(guī)定就醫(yī)的普通門診基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌金按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及指定基層醫(yī)療機構(gòu)55％、其他醫(yī)療機構(gòu)40％支付，平均支付水平是50％。基金報銷300元的話，參保者一個月的醫(yī)療消費達到600元，去中等醫(yī)院一個月也能看4次病了。

　　但負(fù)責(zé)報銷記賬的醫(yī)療機構(gòu)卻坐立難安?！搬t(yī)保門診月報銷300元，意味著參保人一年可報銷金額高達3600元。然而，醫(yī)保中心與醫(yī)院結(jié)算的費用很低：居民醫(yī)保每人每年120元，職工醫(yī)保每人每年600元。”楊華坦言。

　　“公費醫(yī)療每次對處方有70--80元的限額，可限制濫用資源。但醫(yī)保門診新政對此并未設(shè)限。”某大醫(yī)院一線醫(yī)療人員王明(化名)告訴記者?！搬t(yī)保目錄中納入很多高價的進口藥。報銷新政不限制金額，對一線醫(yī)務(wù)人員的壓力很大。”

　　火爆的門診和不斷刷新的門診記賬紀(jì)錄，令包括楊華在內(nèi)的幾家醫(yī)院門診辦公室主任緊急召集了幾次碰頭會?！安豢床〉娜瞬粊頀炜酷t(yī)療機構(gòu)，因此拿不到醫(yī)保中心劃出的‘人頭費’。這樣，以不看病參保人員閑置的資源補貼使用頻率高的參保人員，事實上難以做到?！睏钊A稱。某大醫(yī)院門診負(fù)責(zé)人透露，日前該院醫(yī)生內(nèi)部傳達了最新指引，“每位醫(yī)保門診處方以三日藥量為限，金額控制在100元左右?！比欢?，才過不久，這100元的限額因為參保人員就診量一直居高不下，也“扛不住”了?！案鼑?yán)的處方限額很快就會下來，預(yù)計會降到每次50元的水平了?！蓖趺魍嘎?。

　　　　醫(yī)保機構(gòu)：給醫(yī)院補貼合理

　　據(jù)醫(yī)保機構(gòu)有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，向醫(yī)院支付的“人頭費”額度，是按國際通用的發(fā)病率和就診幾率計算出來的。按廣州目前的情況，三級醫(yī)院內(nèi)，包括檢查、藥品和治療，人均門診費用在150元/次左右。而在二級醫(yī)院內(nèi)和社區(qū)醫(yī)院，人均門診費用則為100元/次、70元/次。門診診療費也有高額，但90％以上都在普遍水平內(nèi)。此外，參保人門診就醫(yī)的平均數(shù)是2.4次/年，按照以上數(shù)據(jù)計算，職工醫(yī)保的600元每人每年“包干費”足夠參保人的全年門診費用。“600元是基金的凈統(tǒng)籌數(shù)字，和這600元一起要給醫(yī)院的，還有參保人自付600元左右?！贬t(yī)保機構(gòu)有關(guān)負(fù)責(zé)人還表示，35％-50％的自付率具有自我約束的效果，減少參保人沒病開藥的現(xiàn)象。而對于居民醫(yī)保門診報銷中，醫(yī)院方面所言醫(yī)保中心向醫(yī)院每人每年120元的“包干費”，醫(yī)保中心有關(guān)人士表示并未掌握該數(shù)字，要做核實?！扒疤崾?，無論結(jié)算比例多少，我們已經(jīng)做過科學(xué)評估，以杜絕大處方，來實現(xiàn)醫(yī)療資源的節(jié)省。”