保監(jiān)會放閘醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資 專業(yè)健康險(xiǎn)公司先行先試

　　保險(xiǎn)業(yè)正在積極醞釀以實(shí)際行動(dòng)迎接新醫(yī)改方案公布后的新商機(jī)。

　　為促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)更好地貫徹落實(shí)新醫(yī)改《意見》和《實(shí)施方案》，積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，日前，中國保監(jiān)會起草了《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)深入貫徹醫(yī)改意見、積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見（征求意見稿）》（下稱“征求意見稿”），并已向保監(jiān)會內(nèi)部各部門、各地方保監(jiān)局、多家保險(xiǎn)公司征求意見，意見反饋的截止時(shí)間為5月11日。

　　征求意見稿通過6大項(xiàng)、17小項(xiàng)意見，為商業(yè)健康險(xiǎn)在新時(shí)期的發(fā)展指引方向，其中包括如何參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)，以及探索投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其提出支持專業(yè)健康險(xiǎn)公司先行先試。

　　從征求意見稿的一些細(xì)節(jié)之處不難看出，商業(yè)健康險(xiǎn)仍將沿著專業(yè)化發(fā)展之路繼續(xù)前行。

　　“雖然征求意見稿對健康險(xiǎn)市場現(xiàn)存的問題提出了全面的解決之道，但很多內(nèi)容尚需相關(guān)的配套實(shí)施細(xì)則加以強(qiáng)化，同時(shí)，需要采取相對強(qiáng)硬的手段以保證其執(zhí)行力?！币晃唤】惦U(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士感嘆。

　　投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　“新醫(yī)改”或?qū)⒊蔀樯虡I(yè)健康險(xiǎn)走出困境的“最后一根救命稻草”。一位健康險(xiǎn)領(lǐng)域的資深人士如是說。

　　日前公布的新醫(yī)改方案中，明確提出“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”。

　　而商業(yè)健康險(xiǎn)首當(dāng)其沖的職能，就是進(jìn)一步豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，在保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率、支付方式和服務(wù)內(nèi)容等方面為企業(yè)和個(gè)人提供多樣化、個(gè)性化的選擇。并大力發(fā)展各類醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)，加大失能收入損失保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)力度，設(shè)計(jì)適應(yīng)人口老齡化需要的護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品等。

　　征求意見稿針對目前尚顯粗略的“健康管理”勾畫出了相對清晰的操作圖譜。

　　如鼓勵(lì)探索健康保險(xiǎn)與健康管理結(jié)合的綜合服務(wù)模式，建立客戶健康檔案，實(shí)現(xiàn)健康維護(hù)、診療活動(dòng)的事前、事中和事后全程管理；積極推行健康教育、健康咨詢、慢性病管理等服務(wù)，預(yù)防疾病發(fā)生發(fā)展；同時(shí)，積極探索與醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、利益共享的經(jīng)營模式。

　　前述健康險(xiǎn)人士稱，新醫(yī)改對醫(yī)療信息化建設(shè)提出了較高的要求，這將為保險(xiǎn)公司科學(xué)合理的經(jīng)營健康險(xiǎn)提供巨大幫助，保險(xiǎn)公司將有機(jī)會通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)來獲取較為準(zhǔn)確的臨床數(shù)據(jù)，以此大幅度降低健康險(xiǎn)的經(jīng)營成本和有效控制理賠風(fēng)險(xiǎn)等。

　　因此，征求意見稿也對經(jīng)營健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司提出了信息系統(tǒng)建設(shè)的要求，如“建立功能完整，相對獨(dú)立的信息系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對接。大力推進(jìn)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析功能，提高業(yè)務(wù)分析能力，實(shí)現(xiàn)對健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息深度利用?！?/p>

　　而這是健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營的一個(gè)表現(xiàn)，因?yàn)槿绻麊渭円栏絺鹘y(tǒng)壽險(xiǎn)或者財(cái)險(xiǎn)公司原有的信息系統(tǒng)是不能實(shí)現(xiàn)上述要求的。前述人士續(xù)稱。

　　同時(shí)，他認(rèn)為最令健康險(xiǎn)業(yè)人士欣慰的是，征求意見稿的很多細(xì)節(jié)都表現(xiàn)出監(jiān)管機(jī)構(gòu)對專業(yè)化經(jīng)營健康險(xiǎn)的認(rèn)可和監(jiān)管導(dǎo)向。

　　“創(chuàng)新經(jīng)營管理，完善健康保險(xiǎn)單獨(dú)核算制度、精算制度、風(fēng)險(xiǎn)管理制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度，加大投入，推進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展?！北粚懭胝髑笠庖姼宓牡?2條。

　　醫(yī)務(wù)管理是經(jīng)營健康險(xiǎn)的核心工作之一，但顯然在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作過程中，我國商業(yè)保險(xiǎn)公司始終沒有太多的話語權(quán)，因此能夠投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與其形成股權(quán)上的合作關(guān)系始終是保險(xiǎn)公司的希冀之一。

　　新醫(yī)改方案發(fā)布后，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的呼聲一浪高過一浪。

　　征求意見稿首次明確，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以因地制宜、量力而行，探索參與公立醫(yī)院改制，投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢互補(bǔ)。并特別提出，支持專業(yè)健康保險(xiǎn)公司等相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)先行探索，這是目前對專業(yè)健康險(xiǎn)公司為數(shù)不多的直接扶持政策。

　　但業(yè)內(nèi)也有不同的聲音。一位壽險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)醫(yī)務(wù)管理人士認(rèn)為，目前情況下，依靠投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以很大程度上解決如醫(yī)療費(fèi)用過高、醫(yī)療資源濫用等問題，而側(cè)重加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，才是解決健康險(xiǎn)盈利性困擾的直接途徑。

　　參與社保經(jīng)辦

　　征求意見稿的另一大亮點(diǎn)是，高調(diào)支持商業(yè)機(jī)構(gòu)參與各類社會醫(yī)療保障管理服務(wù)。

　　新醫(yī)改提出“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”，“探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”，為商業(yè)健康保險(xiǎn)拓寬了業(yè)務(wù)領(lǐng)域。

　　為此，征求意見稿稱，保險(xiǎn)業(yè)要大力發(fā)展基本醫(yī)療保障補(bǔ)充保險(xiǎn)。如根據(jù)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等基本醫(yī)療保障對象和保障范圍的變化，開發(fā)與之相銜接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，如開辦新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)等，與基本醫(yī)療保障形成良性互補(bǔ)。產(chǎn)品之外，還要積極為政府部門舉辦的各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供經(jīng)辦管理服務(wù)。

　　事實(shí)上，為社會醫(yī)療保險(xiǎn)及新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供經(jīng)辦管理服務(wù)，一直是保險(xiǎn)業(yè)覬覦的一塊“蛋糕”，操作空間巨大。雖然該業(yè)務(wù)本身的盈利性并不明朗，甚至需要“貼費(fèi)用”，但衍生的保險(xiǎn)服務(wù)，是商業(yè)機(jī)構(gòu)可期的盈利空間。一位參與新農(nóng)合的商業(yè)保險(xiǎn)公司人士稱。

　　以參與新農(nóng)合較早的中國人壽（601628.SH，2628.HK）為例，其年報(bào)披露，截至2008年底，中國人壽已在全國16個(gè)省市的90個(gè)縣（市、區(qū)）開展了新農(nóng)合業(yè)務(wù)，開辦數(shù)量占保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)辦新農(nóng)合數(shù)量的80%以上，累計(jì)為1165萬人次提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償支付服務(wù)，支付金額30.91億元。

　　與此同時(shí)，中國人壽還開發(fā)了農(nóng)村小額保險(xiǎn)，補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)、計(jì)劃生育保險(xiǎn)、村干部養(yǎng)老保險(xiǎn)、失地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)、進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民家庭保障等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　而人保健康險(xiǎn)公司總裁李玉泉在接受本報(bào)采訪時(shí)也曾透露，截至2008年底，人保健康的社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)已覆蓋到14個(gè)省的53個(gè)地市，承保人群約2500萬人。2006年到2008年，其社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)的保費(fèi)收入增長了3.43倍，僅今年1月-2月，新開拓的社保補(bǔ)充大額業(yè)務(wù)項(xiàng)目就有6個(gè)，實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入3.14億元。

　　征求意見稿稱，具備條件的保險(xiǎn)公司要主動(dòng)向政府宣傳介紹商業(yè)保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的地位和作用、以及經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)的機(jī)制、服務(wù)和成本效率優(yōu)勢等，爭取政府支持。

　　而在經(jīng)辦管理模式上，征求意見稿表示，要以委托管理模式為主，主要提供方案測算、結(jié)報(bào)審核、結(jié)算支付、風(fēng)險(xiǎn)管控、健康管理等服務(wù)，不承擔(dān)保障基金盈虧風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司應(yīng)和政府簽訂委托管理合同，明確權(quán)利義務(wù)，根據(jù)服務(wù)內(nèi)容，合理確定管理費(fèi)用。

　　而“在條件具備、風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下，保險(xiǎn)公司也可以探索以保險(xiǎn)合同方式經(jīng)辦基本醫(yī)療保障服務(wù)。以保險(xiǎn)合同模式經(jīng)辦的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定，承擔(dān)保障責(zé)任?！?/p>

　　所謂符合條件，征求意見稿亦做出明確，保險(xiǎn)公司首先要符合經(jīng)營健康險(xiǎn)的條件，其次要在擬參與的地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)；配備專職管理人員；具有功能齊備、安全高效的信息系統(tǒng)，能夠與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對接；實(shí)行單獨(dú)核算等管理制度，確?；鸢踩\(yùn)作等。

　　最后，征求意見稿還表示，支持之外還將加強(qiáng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)的指導(dǎo)和管理。例如，要求參與經(jīng)辦管理服務(wù)的保險(xiǎn)公司自覺接受醫(yī)療保障行政管理部門和保監(jiān)會的共同指導(dǎo)，建立健全醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)的事前備案、退出報(bào)告和定期報(bào)告制度。

　　同時(shí)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)將加強(qiáng)對經(jīng)辦過程的監(jiān)管，確保受托管理基金安全，同時(shí)，鼓勵(lì)公平競爭，防范不計(jì)成本和后果的短期行為。